Umfassender Studienleitfaden: Kataraktchirurgie bei komplexen Hornhauterkrankungen
Lernziele
- Die Inhalte der Einzelvorlesung „Umfassender Studienleitfaden: Kataraktchirurgie bei komplexen Hornhauterkrankungen“ strukturiert wiedergeben.
- Diagnostische Befunde und Differenzialdiagnosen fachärztlich einordnen.
- Therapie, Verlauf und Warnzeichen sicher beurteilen.
Ausführliche Vorlesung
Umfassender Studienleitfaden: Kataraktchirurgie bei komplexen Hornhauterkrankungen
Dieser Leitfaden dient der gezielten Vorbereitung auf die Facharztprüfung unter Berücksichtigung der DOG/BVA-Standards. Als Prüfungsvorsitzender betone ich: Das Verständnis biometrischer Fallstricke und das Management intraoperativer Komplikationen sind keine Kür, sondern K.-o.-Kriterien.
1. Diagnostik und Biometrie bei Keratokonus
Die präoperative Evaluation bei Ektasien ist die kritischste Phase, um postoperative refraktive Überraschungen (insbesondere hyperope Defizite) zu vermeiden. Standard-Biometriegeräte stoßen bei irregulärer Hornhautgeometrie an ihre physikalischen Grenzen.
- Karenzzeiten für Kontaktlinsen (Prüfungsrelevante Regel): Ein absolutes Muss für die Biometrie-Validität. Bei weichen Linsen genügt 1 Woche. Für formstabile (harte) Linsen gilt die Experten-Formel: 1 Monat Basis-Karenz + 1 Woche zusätzlich für jedes Jahrzehnt der Tragezeit.
- Pentacam-Analyse & Red Flags: Die posteriore Elevation ist oft der sensitivste Marker. Kritische Grenzwerte: Posteriore Elevation > 18 µm und anteriore Elevation > 10 µm am Pachymetrie-Minimum.
- Biometrie-Herausforderungen: Keratokonus-Augen weisen oft steile K-Werte bei gleichzeitig tiefer Vorderkammer und verlängerter Achslänge auf. Dies führt zu einer posterioren Verlagerung der Effektiven Linsenposition (ELP).
- IOL-Formeln und Power-Wahl: Nutzen Sie moderne Algorithmen wie Kane oder Barrett Universal 2. Goldene Regel der Biometrie: Bei diskrepanten Keratometrie-Messungen ist stets der niedrigste K-Wert (die flachste Messung) zu wählen, um eine postoperative Hyperopie zu vermeiden.
- Zielrefraktion: Planen Sie defensiv. Eine myope Zielrefraktion (-0,75 bis -1,5 D) ist obligatorisch, um den hyperopen Shift abzufangen und die spätere Anpassung von Kontaktlinsen zu ermöglichen.
So What? Layer: Wer die Topographie ignoriert und sich blind auf den Autorefraktometer verlässt, riskiert bei torischen IOLs einen totalen klinischen Fehlschlag, da die Achslage bei irregulärem Astigmatismus (kein "Bowtie-Muster") nicht stabil korreliert werden kann.
2. Chirurgisches Management und torische IOLs bei Keratokonus
Die chirurgische Durchführung bei Ektasie erfordert höchste Vigilanz hinsichtlich der Gewebestabilität.
- Indikation für torische IOLs: Nur bei symmetrischem Bowtie-Muster und dokumentierter präoperativer Brillenverträglichkeit. Bei ausgeprägter Irregularität, die postoperativ harte Kontaktlinsen oder Sklerallinsen erfordert, ist eine torische IOL kontraindiziert, da sie die refraktive Neutralisierung durch die Tränenlinse massiv erschwert.
- Intraoperatives Wundmanagement (Cave!): Die Hornhaut bei Keratokonus ist strukturell minderwertig. Statistisch zeigen 60–70 % aller Keratokonus-Patienten Wundleckagen (Leaks), selbst nach suffizienter Hydrierung. Ein akribischer "Check for leaks" mittels Tupferprobe ist am Ende jeder Operation zwingend.
- Suturing: Bei persistierender Undichtigkeit ist eine Hornhautnaht (Einzelknopfnähte) obligatorisch. Diese darf frühestens nach einem Monat entfernt werden, da die Wundheilung in ektatischem Gewebe verzögert abläuft.
- IOL-Rotation: Bei hohen torischen Zylindern führen bereits Abweichungen von 5–10° zu einem signifikanten Visusverlust. Eine exakte intraoperative Markierung ist essenziell.
3. Kataraktchirurgie bei Fuchs-Endotheldystrophie (Triple-Procedure)
Die Herausforderung liegt in der Differenzierung zwischen einfacher Katarakt und beginnender endothelialer Dekompensation.
- Diagnostische Differenzierung: Achten Sie auf die Lokalisation der Guttae. Fuchs-Guttae beginnen zentral und wandern nach peripher, während altersbedingte Guttae primär peripher auftreten.
- Präoperative Risikoevaluierung:
- Endothelzellzahl: < 2000 Zellen/mm² (erhöhtes Risiko), < 500 Zellen/mm² (nahezu sichere Dekompensation).
- Pachymetrie: Werte > 640 µm korrelieren stark mit drohendem Ödem.
- Leitsymptom: Tageszeitliche Visusschwankungen (morgendliche Unschärfe) sind ein klarer Indikator für eine Dekompensation und rechtfertigen die OP-Indikation.
- Triple-Procedure (Phako + DMEK) vs. Sequentiell:
- *Sequentiell (DMEK zuerst):* Erlaubt eine präzisere Biometrie nach Hornhautstabilisierung (ideal für OCD-Patienten).
- *Kombiniert (Triple):* Effizient, erfordert jedoch eine refraktive Anpassung. Da eine DMEK einen hyperopen Shift induziert, muss die IOL-Zielrefraktion auf -0,5 bis -1,0 D gesetzt werden.
- Viskoschutz & Pharmakologie: Anwendung der Soft-Shell-Technik (dispersives OVD zum Endothelschutz). Prüfungsrelevanter Hinweis: Vermeiden Sie bei der Triple-Procedure starke Mydriatika wie Tropicanamid oder Cyclopentolat. Eine kleine Pupille (induziert durch intraakamerale Miotika) ist nach der Graft-Implantation essenziell, um das Transplantat in Position zu halten.
4. Post-refraktive Kataraktchirurgie (LASIK, PRK, RK)
Nach refraktiven Eingriffen ist das Verhältnis zwischen Vorder- und Rückflächenkrümmung dauerhaft gestört, was Standard-Keratometrie-Formeln unbrauchbar macht.
- LASIK/PRK: Die Überschätzung der Hornhautbrechkraft führt zur Unterbestimmung der IOL-Stärke. Verwenden Sie zwingend den ASCRS-Rechner oder die Haigis-L Formel. Verlassen Sie sich nie auf die Patientenanamnese, sondern validieren Sie die Geometrie topographisch.
- Sonderfall Radiale Keratotomie (RK): Die Hornhaut ist "perpetual unstable". RK-Augen zeigen oft einen massiven hyperopen Shift von bis zu +4,0 D unmittelbar postoperativ.
- Cave RK-Ödem: Schwellungen treten primär innerhalb der RK-Narben auf. Dies ist an der Spaltlampe oft unsichtbar, beeinflusst aber die Geometrie massiv. Anweisung: Warten Sie Wochen ab, bis die Refraktion über zwei Messungen absolut stabil ist, bevor die Biometrie erfolgt.
- Inzisionstechnik: Die Inzisionen müssen exakt zwischen den alten RK-Narben ("stitching between the scars") platziert werden, um ein Aufreißen der Schnitte zu verhindern.
5. IOL-Kalkulation und -Management bei Komplikationen
Ein fehlender "Plan B" gilt in der Facharztprüfung als grober Managementfehler.
- Sulcus-IOL: Durch den anterioren Shift im Vergleich zum Kapselsack muss die IOL-Stärke reduziert werden. Richtwert: Reduktion um 0,5 bis 1,0 D.
- Vorderkammer-IOL (VKIOL): Sizing ist entscheidend für den forensischen Schutz. Regel: "White-to-White (WTW) + 1 mm".
- Cave Malpractice: Eine zu kleine VKIOL rotiert und verursacht das UGH-Syndrom (Uveitis-Glaukom-Hyphäma). Dies führt oft zu Haftungsfragen.
- Technische Standards:
- Dokumentation der korrekten Haptik-Orientierung (S-Shape).
- Eine periphere Iridektomie ist obligatorisch, um einen Pupillarblock zu vermeiden.
- Prüfen Sie vor Implantation die Vorderkammertiefe und den Endothelstatus.
6. Quick-Review Zusammenfassung (Prüfungsrelevante Fakten)
| Klinisches Szenario | Red Flag / Parameter | Strategie / Formel | Must-Know (K.-o.-Punkt) |
|---|
| Keratokonus | Post. Elev. >18 µm | Barrett / Kane / Myopie-Ziel | 60-70% Leaks; 1 Mon. Nahtbelassung. |
| Harte Kontaktlinsen | Verformte Hornhaut | Karenz: 1 Mon. + 1 Wo/Dekade | Biometrie erst nach Karenz valide. |
| Fuchs-Dystrophie | Zellzahl < 2000; Pach. > 640 | Soft-Shell; Triple-Proc. | Kein Tropicanamid bei Triple (Miosis nötig). |
| Radiale Keratotomie | RK-Narben; Instabilität | Abwarten (+4D Shift Risiko) | Inzision zwischen den Narben. |
| VKIOL (Plan B) | WTW-Messung | WTW + 1 mm Regel | S-Shape & PI zwingend (UGH-Schutz). |
| IOL-Power Wahl | Widersprüchliche K-Werte | Wähle niedrigsten K-Wert | Vermeidung postoperativer Hyperopie. |
Schlusswort: In der Facharztprüfung zählt die Evidenz. Berufen Sie sich auf die Richtlinien der DOG und BVA. Das Ignorieren von Sicherheitsregeln (wie der Wundkontrolle bei Ektasie oder der WTW-Regel bei VKIOL) führt zum Nichtbestehen.
Prüfungsorientierter Überblick
Umfassender Studienleitfaden: Kataraktchirurgie bei komplexen Hornhauterkrankungen
Dieser Leitfaden dient der gezielten Vorbereitung auf die Facharztprüfung unter Berücksichtigung der DOG/BVA-Standards. Als Prüfungsvorsitzender betone ich: Das Verständnis biometrischer Fallstricke und das Management intraoperativer Komplikationen sind keine Kür, sondern K.-o.-Kriterien .
Die präoperative Evaluation bei Ektasien ist die kritischste Phase, um postoperative refraktive Überraschungen (insbesondere hyperope Defizite) zu vermeiden. Standard-Biometriegeräte stoßen bei irregulärer Hornhautgeometrie an ihre physikalischen Grenzen.
Karenzzeiten für Kontaktlinsen (Prüfungsrelevante Regel): Ein absolutes Muss für die Biometrie-Validität. Bei weichen Linsen genügt 1 Woche. Für formstabile (harte) Linsen gilt die Experten-Formel: 1 Monat Basis-Karenz + 1 Woche zusätzlich für jedes Jahrzehnt der Tragezeit . Pentacam-Analyse & Red Flags: Die posteriore Elevation ist oft der sensitivste Marker. Kritische Grenzwerte: Posteriore Elevation 18 µm und anteriore Elevation 10 µm am Pachymetrie-Minimum. Biometrie-Herausforderungen: Keratokonus-Augen weisen oft steile K-Werte bei gleichzeitig tiefer Vorderkammer und verlängerter Achslänge auf. Dies führt zu einer posterioren Verlagerung der Effektiven Linsenposition (ELP) . IOL-Formeln und Power-Wahl: Nutzen Sie moderne Algorithmen wie Kane oder Barrett Universal 2 . Goldene Regel der Biometrie: Bei diskrepanten Keratometrie-Messungen ist stets der niedrigste K-Wert (die flachste Messung) zu wählen, um eine postoperative Hyperopie zu vermeiden. Zielrefraktion: Planen Sie defensiv. Eine myope Zielrefraktion (-0,75 bis -1,5 D) ist obligatorisch, um den hyperopen Shift abzufangen und die spätere Anpassung von Kontaktlinsen zu ermöglichen.
So What? Layer: Wer die Topographie ignoriert und sich blind auf den Autorefraktometer verlässt, riskiert bei torischen IOLs einen totalen klinischen Fehlschlag, da die Achslage bei irregulärem Astigmatismus (kein "Bowtie-Muster") nicht stabil korreliert werden kann.
Die chirurgische Durchführung bei Ektasie erfordert höchste Vigilanz hinsichtlich der Gewebestabilität.
Indikation für torische IOLs: Nur bei symmetrischem Bowtie-Muster und dokumentierter präoperativer Brillenverträglichkeit. Bei ausgeprägter Irregularität, die postoperativ harte Kontaktlinsen oder Sklerallinsen erfordert, ist eine torische IOL kontraindiziert, da sie die refraktive Neutralisierung durch die Tränenlinse massiv erschwert. Intraoperatives Wundmanagement (Cave!): Die Hornhaut bei Keratokonus ist strukturell minderwertig. Statistisch zeigen 60–70 % aller Keratokonus-Patienten Wundleckagen (Leaks) , selbst nach suffizienter Hydrierung. Ein akribischer "Check for leaks" mittels Tupferprobe ist am Ende jeder Operation zwingend. Suturing: Bei persistierender Undichtigkeit ist eine Hornhautnaht (Einzelknopfnähte) obligatorisch. Diese darf frühestens nach einem Monat entfernt werden, da die Wundheilung in ektatischem Gewebe verzögert abläuft. IOL-Rotation: Bei hohen torischen Zylindern führen bereits Abweichungen von 5–10° zu einem signifikanten Visusverlust. Eine exakte intraoperative Markierung ist essenziell.
Die Herausforderung liegt in der Differenzierung zwischen einfacher Katarakt und beginnender endothelialer Dekompensation.
Diagnostische Differenzierung: Achten Sie auf die Lokalisation der Guttae. Fuchs-Guttae beginnen zentral und wandern nach peripher, während altersbedingte Guttae primär peripher auftreten. Präoperative Risikoevaluierung: Endothelzellzahl: 640 µm korrelieren stark mit drohendem Ödem. Leitsymptom: Tageszeitliche Visusschwankungen (morgendliche Unschärfe) sind ein klarer Indikator für eine Dekompensation und rechtfertigen die OP-Indikation. Triple-Procedure (Phako + DMEK) vs. Sequentiell: Sequentiell (DMEK zuerst): Erlaubt eine präzisere Biometrie nach Hornhautstabilisierung (ideal für OCD-Patienten). Kombiniert (Triple): Effizient, erfordert jedoch eine refraktive Anpassung. Da eine DMEK einen hyperopen Shift induziert, muss die IOL-Zielrefraktion auf -0,5 bis -1,0 D gesetzt werden. Viskoschutz & Pharmakologie: Anwendung der Soft-Shell-Technik (dispersives OVD zum Endothelschutz). Prüfungsrelevanter Hinweis: Vermeiden Sie bei der Triple-Procedure starke Mydriatika wie Tropicanamid oder Cyclopentolat. Eine kleine Pupille (induziert durch intraakamerale Miotika) ist nach der Graft-Implantation essenziell, um das Transplantat in Position zu halten.
Nach refraktiven Eingriffen ist das Verhältnis zwischen Vorder- und Rückflächenkrümmung dauerhaft gestört, was Standard-Keratometrie-Formeln unbrauchbar macht.
Diagnostik
- Diagnostische Differenzierung: Achten Sie auf die Lokalisation der Guttae. Fuchs-Guttae beginnen zentral und wandern nach peripher, während altersbedingte Guttae primär peripher auftreten. Präoperative Risikoevaluierung: Endothelzellzahl: 640 µm korrelieren stark mit drohendem Ödem. Leitsymptom: Tageszeitliche Visusschwankungen (morgendliche Unschärfe) sind ein klarer Indikator für eine Dekompensation und rechtfertigen die OP-Indikation. Triple-Procedure (Phako + DMEK) vs. Sequentiell: Sequentiell (DMEK zuerst): Erlaubt eine präzisere Biometrie nach Hornhautstabilisierung (ideal für OCD-Patienten). Kombiniert (Triple): Effizient, erfordert jedoch eine refraktive Anpassung. Da eine DMEK einen hyperopen Shift induziert, muss die IOL-Zielrefraktion auf -0,5 bis -1,0 D gesetzt werden. Viskoschutz & Pharmakologie: Anwendung der Soft-Shell-Technik (dispersives OVD zum Endothelschutz). Prüfungsrelevanter Hinweis: Vermeiden Sie bei der Triple-Procedure starke Mydriatika wie Tropicanamid oder Cyclopentolat. Eine kleine Pupille (induziert durch intraakamerale Miotika) ist nach der Graft-Implantation essenziell, um das Transplantat in Position zu halten.
- LASIK/PRK: Die Überschätzung der Hornhautbrechkraft führt zur Unterbestimmung der IOL-Stärke. Verwenden Sie zwingend den ASCRS-Rechner oder die Haigis-L Formel. Verlassen Sie sich nie auf die Patientenanamnese, sondern validieren Sie die Geometrie topographisch. Sonderfall Radiale Keratotomie (RK): Die Hornhaut ist "perpetual unstable". RK-Augen zeigen oft einen massiven hyperopen Shift von bis zu +4,0 D unmittelbar postoperativ. Cave RK-Ödem: Schwellungen treten primär innerhalb der RK-Narben auf. Dies ist an der Spaltlampe oft unsichtbar, beeinflusst aber die Geometrie massiv. Anweisung: Warten Sie Wochen ab, bis die Refraktion über zwei Messungen absolut stabil ist, bevor die Biometrie erfolgt. Inzisionstechnik: Die Inzisionen müssen exakt zwischen den alten RK-Narben ("stitching between the scars") platziert werden, um ein Aufreißen der Schnitte zu verhindern.
Differenzialdiagnosen
- Sulcus-IOL: Durch den anterioren Shift im Vergleich zum Kapselsack muss die IOL-Stärke reduziert werden. Richtwert: Reduktion um 0,5 bis 1,0 D . Vorderkammer-IOL (VKIOL): Sizing ist entscheidend für den forensischen Schutz. Regel: "White-to-White (WTW) + 1 mm" . Cave Malpractice: Eine zu kleine VKIOL rotiert und verursacht das UGH-Syndrom (Uveitis-Glaukom-Hyphäma). Dies führt oft zu Haftungsfragen. Technische Standards: Dokumentation der korrekten Haptik-Orientierung ( S-Shape ). Eine periphere Iridektomie ist obligatorisch, um einen Pupillarblock zu vermeiden. Prüfen Sie vor Implantation die Vorderkammertiefe und den Endothelstatus.
Therapieprinzipien
- Umfassender Studienleitfaden: Kataraktchirurgie bei komplexen Hornhauterkrankungen
- Dieser Leitfaden dient der gezielten Vorbereitung auf die Facharztprüfung unter Berücksichtigung der DOG/BVA-Standards. Als Prüfungsvorsitzender betone ich: Das Verständnis biometrischer Fallstricke und das Management intraoperativer Komplikationen sind keine Kür, sondern K.-o.-Kriterien .
- Die chirurgische Durchführung bei Ektasie erfordert höchste Vigilanz hinsichtlich der Gewebestabilität.
- Indikation für torische IOLs: Nur bei symmetrischem Bowtie-Muster und dokumentierter präoperativer Brillenverträglichkeit. Bei ausgeprägter Irregularität, die postoperativ harte Kontaktlinsen oder Sklerallinsen erfordert, ist eine torische IOL kontraindiziert, da sie die refraktive Neutralisierung durch die Tränenlinse massiv erschwert. Intraoperatives Wundmanagement (Cave!): Die Hornhaut bei Keratokonus ist strukturell minderwertig. Statistisch zeigen 60–70 % aller Keratokonus-Patienten Wundleckagen (Leaks) , selbst nach suffizienter Hydrierung. Ein akribischer "Check for leaks" mittels Tupferprobe ist am Ende jeder Operation zwingend. Suturing: Bei persistierender Undichtigkeit ist eine Hornhautnaht (Einzelknopfnähte) obligatorisch. Diese darf frühestens nach einem Monat entfernt werden, da die Wundheilung in ektatischem Gewebe verzögert abläuft. IOL-Rotation: Bei hohen torischen Zylindern führen bereits Abweichungen von 5–10° zu einem signifikanten Visusverlust. Eine exakte intraoperative Markierung ist essenziell.
- LASIK/PRK: Die Überschätzung der Hornhautbrechkraft führt zur Unterbestimmung der IOL-Stärke. Verwenden Sie zwingend den ASCRS-Rechner oder die Haigis-L Formel. Verlassen Sie sich nie auf die Patientenanamnese, sondern validieren Sie die Geometrie topographisch. Sonderfall Radiale Keratotomie (RK): Die Hornhaut ist "perpetual unstable". RK-Augen zeigen oft einen massiven hyperopen Shift von bis zu +4,0 D unmittelbar postoperativ. Cave RK-Ödem: Schwellungen treten primär innerhalb der RK-Narben auf. Dies ist an der Spaltlampe oft unsichtbar, beeinflusst aber die Geometrie massiv. Anweisung: Warten Sie Wochen ab, bis die Refraktion über zwei Messungen absolut stabil ist, bevor die Biometrie erfolgt. Inzisionstechnik: Die Inzisionen müssen exakt zwischen den alten RK-Narben ("stitching between the scars") platziert werden, um ein Aufreißen der Schnitte zu verhindern.
- Ein fehlender "Plan B" gilt in der Facharztprüfung als grober Managementfehler.
Red Flags
- Dieser Leitfaden dient der gezielten Vorbereitung auf die Facharztprüfung unter Berücksichtigung der DOG/BVA-Standards. Als Prüfungsvorsitzender betone ich: Das Verständnis biometrischer Fallstricke und das Management intraoperativer Komplikationen sind keine Kür, sondern K.-o.-Kriterien .
- Karenzzeiten für Kontaktlinsen (Prüfungsrelevante Regel): Ein absolutes Muss für die Biometrie-Validität. Bei weichen Linsen genügt 1 Woche. Für formstabile (harte) Linsen gilt die Experten-Formel: 1 Monat Basis-Karenz + 1 Woche zusätzlich für jedes Jahrzehnt der Tragezeit . Pentacam-Analyse & Red Flags: Die posteriore Elevation ist oft der sensitivste Marker. Kritische Grenzwerte: Posteriore Elevation 18 µm und anteriore Elevation 10 µm am Pachymetrie-Minimum. Biometrie-Herausforderungen: Keratokonus-Augen weisen oft steile K-Werte bei gleichzeitig tiefer Vorderkammer und verlängerter Achslänge auf. Dies führt zu einer posterioren Verlagerung der Effektiven Linsenposition (ELP) . IOL-Formeln und Power-Wahl: Nutzen Sie moderne Algorithmen wie Kane oder Barrett Universal 2 . Goldene Regel der Biometrie: Bei diskrepanten Keratometrie-Messungen ist stets der niedrigste K-Wert (die flachste Messung) zu wählen, um eine postoperative Hyperopie zu vermeiden. Zielrefraktion: Planen Sie defensiv. Eine myope Zielrefraktion (-0,75 bis -1,5 D) ist obligatorisch, um den hyperopen Shift abzufangen und die spätere Anpassung von Kontaktlinsen zu ermöglichen.
- Klinisches Szenario Red Flag / Parameter Strategie / Formel Must-Know (K.-o.-Punkt) :--- :--- :--- :--- Keratokonus Post. Elev. 18 µm Barrett / Kane / Myopie-Ziel 60-70% Leaks ; 1 Mon. Nahtbelassung. Harte Kontaktlinsen Verformte Hornhaut Karenz: 1 Mon. + 1 Wo/Dekade Biometrie erst nach Karenz valide. Fuchs-Dystrophie Zellzahl 640 Soft-Shell; Triple-Proc. Kein Tropicanamid bei Triple (Miosis nötig). Radiale Keratotomie RK-Narben; Instabilität Abwarten (+4D Shift Risiko) Inzision zwischen den Narben. VKIOL (Plan B) WTW-Messung WTW + 1 mm Regel S-Shape & PI zwingend (UGH-Schutz). IOL-Power Wahl Widersprüchliche K-Werte Wähle niedrigsten K-Wert Vermeidung postoperativer Hyperopie.
Prüfungsfragen
1. Was sind die wichtigsten Lernpunkte der Vorlesung „Umfassender Studienleitfaden: Kataraktchirurgie bei komplexen Hornhauterkrankungen“?
Die Antwort ergibt sich aus den strukturierten Abschnitten und muss am individuellen klinischen Befund überprüft werden.
2. Welche Befunde erfordern eine dringliche Abklärung?
Rasche Sehverschlechterung, starke Schmerzen, ausgeprägte Entzündung, Druckanstieg oder Verdacht auf eine infektiöse oder neurologische Ursache.